Klachtenformulier - Willemsen en de Vet - huisarts

U kunt dit klachtenformulier invullen als u ontevreden bent over de zorg, die u in de praktijk heeft mogen ontvangen.

Dit formulier is dus niet bedoeld om lichamelijke klachten aan te geven.

I.p.v. dit formulier in te vullen kunt u natuurlijk ook telefonisch uw klacht doorgeven

Voornaam:
Achternaam*:
Adres:
Postcode:
Plaats:
Telefoon:
Email*:
Uw klacht*:

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.